Rotraud A. Perner
02-04-2012

Stiefkind Psychosoziale Gesundheit

am Beispiel der Konzeption Familienmedizin zwischen Arztpraxis und Eigenverantwortung

 

 Inhaltsverzeichnis:

1. Psychosoziale Gesundheit als Teil von Public Health Bemühungen
2. Was bedeutet „Psychische Gesundheit“?
3. Eigenverantwortung ohne staatliche Verantwortung?
4. Die Familie im Blickpunkt von Gesundheitsvorsorge
5. Gesundheit und Familie im Spiegel der Programme der österreichischen Regierungsparteien
6. Interessen und Konzeptionen
7. Familienmedizin als Bildungsaufgabe
8. Verwendete Literatur

 

 

1. Psychosoziale Gesundheit als Teil von Public Health Bemühungen

In „Public Health in Österreich und Europa“, der Festschrift anlässlich der Emeritierung von Univ. Prof. Dr. med. Horst Richard Noack PD,  wird „Ignoranz“ als  einer der Faktoren der Chancenungleichheit in den Bereichen der gesundheitlichen Vorsorge – allerdings nur ein einziges Mal – erwähnt, ebenso wie „existenzielle Sorgen“, die  durch das daraus oft entspringende Bedürfnis nach Ablenkung längerfristige Erwägungen im Sinne des gesundheitlichen Präventionsgedankens in den Hintergrund treten lassen (Freidl: 99). Dies sind die einzigen Erwähnungen von „inneren“, d. h. subjektiver Befindlichkeit innewohnenden psychosozialen Gesundheitsaspekten. Aber auch „äußere“, d. h. objektiv beobachtbare Variable wie Einbettung in soziale Netzwerke, Berufs- und Freizeitbedingungen, Schicht- und Geschlechtszugehörigkeit, Alters- und Migrationsbewertungen werden nur am Rande und in Zusammenhang mit projektorientierten Budgetanforderungen  zur Public Health thematisiert (Haller / Müller: 160 ff, Pammer: 171.

Es wundert nicht, dass Capacity Building als entwicklungsorientierte Gesamtstrategie, „welche auf der Makroebenen von EU, Bund und Ländern, der Mesoebene von Settings und Communities und auf der Mikroebene von Individuen und Gruppen wirken muss um letztendlich für eine Bevölkerung relevante  Gesundheitsgewinne zu erzielen“ (Reis-Klingspiegl et al.: 34) rein auf staatliche Managementmöglichkeiten beschränkt – geht es doch primär um Sensibilisierung möglicher Subventionsgeber für die Anliegen von Public Health Programmen, und diese orientieren sich wiederum einerseits an epidemischen Daten von Krankenversicherungsträgern und andererseits den üblichen Dimensionen, wie sie in den grundlegenden Erhebungsbögen aufgenommen werden; dabei dominieren Fragen nach Funktionsfähigkeit, Behinderungen, Beschwerden, Inanspruchnahme professionellen Hilfe und Ernährung, körperlicher Aktivität, Alkohol- und Nikotinkonsum und Stressoren (Neuhold: 42). Auch wenn nach Familienstruktur, Familienstand, Haushaltsgröße, Wohnverhältnissen und Netzwerken gefragt wird, folgt dies den „klassischen“ Erhebungen soziodemografischer Daten – Tiefeninterviews fehlen (wären wohl auch zu teuer) ebenso wie Fragen nach Beziehungsstress; damit zeigt sich der medizinisch bzw. paramedizinisch (empirisch-psychologisch anstatt hermeneutisch-psychotherapeutisch) ausgerichtete Blickwinkel auf „Patientengut“, nicht auf den konkreten Menschen.

Dies erweist sich aus psychotherapeutischer Sicht deswegen als grober Mangel, weil beispielsweise der Zusammenhang von Unwilligkeit oder gar Unfähigkeit zur körperlicher Aktivität und gesundheitsschädigender Ernährung mit Depression und deren Auslösefaktoren ignoriert wird. Auch in dem Buch von Gutzwiller und Paccaud wird Prävention zur Erhaltung psychischer Gesundheit unter dem aussagekräftigen Titel  „Psychische Erkrankungen und Suizide“ nur kurz , und das mit dem Hinweis, dass zwar die Liste der Risikofaktoren immer länger würde, jedoch so wenig spezifisch blieben, sodass das Verständnis der Ätiologie nach wie vor nicht ausreiche, um geeignete Präventionsmaßnahmen abzuleiten. (Ajdacic-Gross / Rehm: S. 270 f.). Aus langjähriger psychotherapeutischer Erfahrung ist dazu anzumerken, dass hier offensichtlich die Kooperation mit nicht-ärztlichen PsychotherapeutInnen fehlt[1], die einen anderen gedanklichen – nämlich nicht linearen sondern komplexen – Zugang  zu individuellen Reaktionsmustern generalisieren könn(t)en.

In Hinblick auf die multikausale Entstehungsgeschichte von psychischen Beeinträchtigungen ist festzuhalten, dass selbst- oder fremdschädigende Reaktionen äußerst selten auftreten, hingegen die schleichenden Erkrankungsverläufe deutlich beobachtbar und meist auch mit klassischen psychotherapeutischen Methoden zu vermindern und zu beseitigen sind.

Eine Erweiterung der Public Health Bemühungen in Hinblick auf Prävention krankheitswertiger psychischer Beeinträchtigungen ist daher sinnvoll und sollte in gleicher Weise wissenschaftlich-kritischer Konzeption und Überprüfung unterzogen werden.

 

2. Was bedeutet „psychische Gesundheit“?

Ajdacic-Gross und Rehm schreiben: „Das Konzept der psychischen Gesundheit (und entsprechende der Gesundheitsförderung) hat einen eher psychologischen denn psychiatrischen Hintergrund. Die Persönlichkeitsmerkmale, die mit psychischer Gesundheit assoziiert werden, haben deshalb vor allem mittelbar mit psychischen Krankheiten zu tun. Sie bieten einen – unspezifischen – Schutz bei Krisen und vermindern somit die Wahrscheinlichkeit, dass eine Krise in eine psychische Krankheit mündet.“, betonen aber, „Die Forschungsergebnisse rechtfertigen den Optimismus nur bedingt … Auch ,psychisch gesunde’ Menschen werden oft psychisch krank, aber psychisch kranke Menschen bleiben sehr selten ,psychisch gesund’.“ (Ajdacic-Gross / Rehm: 271)

Nach Sigmund Freud zeichnet sich ein psychischer gesunder Mensch durch Arbeits-, Genuss- und Liebesfähigkeit aus: „Je mehr diese Fähigkeiten eingeschränkt sind (als subjektives Unvermögen erlebt werden), ist der Betreffende als krank zu bezeichnen.“ (Fischer / Steinlechner: 76) Dazu  wird auch die Gefahr des „inneren Absterbens“, d. i. eine seelische Verkrüppelung und Verödung im psychischen Bereich gezählt.

In psychiatrischer Sichtweise bedeutet dies, genug positive Stimmung und Antrieb zu besitzen, um regelmäßig den Anforderungen des Gelderwerbs nachgehen zu können sowie fähig und willig zu sein, den Generationenvertrag in einer dauerhaften Beziehung zu erfüllen.

Fischer und Steinlechner berufen sich dazu noch auf Psychoanalytiker wie Hans Hartmann, der dazu auch die Fähigkeit zu bewusstem Leiden an traumatischen äußeren Gegebenheiten und die Abwesenheit der Neigung zur Regression versteht, betonen aber auch im Gefolge von Erich Fromm „Autonomie“ als wichtigstes Kriterium für psychische Gesundheit (Fischer / Steinlechner: 77 f.). Dies entspricht dem Salutogenese-Konzept von Aaron Antonovsky, der der pathologischen Orientierung, die zu erklären versucht, weshalb Menschen krank werden, die salutogenetische gegenüber stellt, die sich auf die Ursprünge der Gesundheit konzentriert und nach generalisierten Widerstandsressourcen sucht (Antonovsky:  15 f.).

Solche generalisierte Widerstandsressourcen werden durch bestimmte Muster der Kindererziehung wie auch subkulturelle und kulturelle Muster sozialer Organisationen aufgebaut und umfassen einerseits das Repertoire instrumenteller Problemlösung, andererseits die Emotionsregulierung und leiten zu dem dreistufigen primären Bewertungsprozess, der zur Auswahl einer angemessenen Copingstrategie, zur Handlung und zur Feedback-Evaluation führt (Antonovsky: 18 f.).

 

3. Eigenverantwortung ohne staatliche Verantwortung? 

Es stellt sich also die Frage, zu welchem Zweck und auf welche Weise präventiv solch eine psychosoziale Gesundheitskompetenz vermittelt werden kann bzw. soll und auch darf.

„Selbstverantwortung für den Lebensstil einer Person kann nicht a priori angenommen werden. Viel eher wird davon ausgegangen, dass Verhalten nie unter völliger und freiwilliger Kontrolle der Einzelperson ist.“, schreibt der Grazer Universitätsprofessor Wolfgang Freidl. „Individuelles Verhalten ist als unzureichende Erklärung für gesundheitsschädigende Lebensweisen anzusehen, wenn man die schädigenden Einflüsse von physikalischer und sozialer Umwelt bedenkt.“ (Freidl: 99)

Was aber leider in keiner der dieser Arbeit zu Grunde liegenden Fachliteratur herausgearbeitet und entschlüsselt wird, obwohl es aus psychotherapeutischer Erfahrung größten Einfluss besitzt, ist: Soziale Umwelt bedeutet auch Familie, Peer Group, Nachbarschaft, Berufsumwelt mit ihren Stereotypen und Ritualen. Selbst Antonovsky bezieht sich nur auf drei beobachtete Formen von familiären Problemlösungsformen, nicht aber auf  deren konkrete Herstellbarkeit in der Persönlichkeitsentwicklung und Pädagogisierung für die breite Bevölkerung.

Alles, was jemand „kann“, basiert auf neuronalen Vernetzungen: es setzt das Vorhandensein von Wahrnehmungsneuronen wie auch Handlungsneuronen und entsprechende Übung wie auch positive Rückmeldungen zur weiteren Motivation voraus. Auch Gesundheitsvorsorge muss als Fähigkeit zuerst in einer bewussten neuronalen Aktivität bestehen, bevor sie unbewusst „automatisch“ abläuft. Sie stellt daher einen „Bildungsinhalt“ dar.

Bildungsinhalte werden primär von Vor-Bildern übernommen, und erst sekundär als fremd- oder eigenbestimmte Selbst-Bildung konstruiert. (Üblicherweise finden solche Selbsterprobungen vor allem in Zeiten hormoneller Umstellungen – Adoleszenz oder Klimakterium – oder während bzw. nach krisenhaften Lebensveränderungen statt: man versucht sich den Bezugspersonen bzw. –gruppen anzupassen, denen man gerne zugehören möchte – nur leider sind deren Modelle nicht immer der biopsychonoetischen Gesundheit zuträglich.)

An erfolgreichen wie erfolglosen Beispielen (Aids-Prävention, betriebliche Gesundheitsförderung, Bewegung, Zigarettenrauchen) kann jedoch gezeigt werden, dass Verhaltensbeeinflussung desto effektiver ist, je mehr strukturelle und soziale Anreize, die gesundes Verhalten beeinflussen, in die Planung und Durchführung von Präventionsstrategien einfließen (Rosenbrock: 87).

Wenn man die staatlich geförderte Öffentlichkeitsarbeit zur Public Health der letzten Jahre in Österreich kritisch betrachtet[2], erfreute sich nur das Sujet des TV-Spots zur Ernährungspyramide hoher Aufmerksamkeit und relativ nachhaltiger Bewusstseinsbildung. Informationsveranstaltungen, Folder, Plakate etc. zu Herz-Kreislauf-Thematik oder psychischer Gesundheit erwiesen sich als erfolglos. (Die in den Projektbewilligungen geforderten Evaluationen der geförderten Projekte verblieben der internen Kenntnis der Projektwerber, d. h. sie wurden dem begutachtenden Fachbeirat nicht zugeführt.) 

Will man also Präventionsarbeit zur Prophylaxe psychischer Erkrankungen bzw. Ressourcenaufbau zur Resilienz bei psychisch belastenden Krisenerfahrungen breit und nachhaltig in der Bevölkerung verankern, empfiehlt sich die Dreiteilung der Interventionsebenen, wie sie Bettino Somaini für die Aids-Prävention in der Schweiz darstellt, nämlich Bevölkerung, Zielgruppen, Einzelne (Somaini: 61), aber in umgekehrter Reihenfolge.  Sich selbst als psychisch gefährdet oder gar beeinträchtigt zu akzeptieren, erfordert ein hohes Maß an Selbsterkenntnis und Selbstsicherheit – und gerade daran mangelt es ja vorerst, vor allem deshalb, weil wertneutrale (!) Wahrnehmungsneurone noch nicht gebildet wurden. Was meist neuronal verankert ist, sind diskriminierende Bewertungen und vorauseilende Angstreaktionen samt Schutzverhalten, selbst zur Zielscheibe derartiger Selbstwertschädigungen  zu werden.

Somaini beschreibt drei Wirkungsebenen: Breitenwirkung (Information) – Verbindungswirkung (Motivation) und Tiefenwirkung (Beratung). Legt man diese für Aids-Prävention formulierten Wirkschichten auf Prävention psychischer Störungen um, so zeigt sich, dass zwar für Beratung weitgehend vorgesorgt ist, nicht aber für die Motivation, bei Bedarf Beratungseinrichtungen aufzusuchen („Ich bin doch nicht verrückt!“) und relevante Information zur autonomen Selbst – und Fremdwahrnehmung überhaupt fehlt.

Damit ergibt sich, dass bei psychischen Auffälligkeiten staatlich bestellte Fachleute, fast immer ohne Einwilligung der Betroffenen, herangezogen und beauftragt werden, was zu einer sekundären Pathologisierung und damit meist neuerlichen Selbstwertschädigung führt (denn es kann davon ausgegangen werden, dass bereits eine primäre vorliegt).

 

4. Die Familie im Blickpunkt von Gesundheitsvorsorge

Bereits in den frühen 1990er Jahren trat die damalige Familienministerin Maria Rauch-Kallat mit dem Vorschlag nach verpflichtenden Eheverträgen an die Öffentlichkeit[3]. Gleichzeitig wurden von ihr aber auch säkulare Schulungen für Heiratswillige zur Kompetenzerhöhung bei künftigen Erziehungsaufgaben. thematisiert (im römisch-katholischen Bereich gab es diese schon Jahrzehnte vorher).

Mit ähnlichem Gedankenhintergrund wurden auf Grund eines Bundesgesetzes aus 1996 in manchen Bundesstaaten der USA staatliche Ehevorbereitungsseminare zur Senkung der Scheidungsziffern eingeführt, nachdem Kinder, Geld, Sex, mangelnde Zeit füreinander und Außenbeziehungen als Scheidungsgründe geortet worden waren; parallel dazu wollten Kirchen längere Wartezeiten vor Eheschließungen einführen. Es war nämlich erhoben worden, dass 58 % aller Sozialfälle alleinerziehende Eltern bildeten. Von einigen Städten wurden danach beeindruckende Erfolge von Senkung der Scheidungsziffern auf 20% oder 50 % berichtet.[4]

Die damals von Rauch-Kallat erstmals angesprochene und später immer wieder in Evidenz gezogene Ausgangslage der Überlegungen, den kirchlichen Ehevorbereitungskursen ein konfessionsungebundenes Pendant eventuell sogar verpflichtend zur Seite zu stellen, basierte auf folgenden Überlegungen: steigende Scheidungszahlen, immer mehr so genannte Scheidungswaisen mit teilweise sozialen Auffälligkeiten, hohe finanzielle Belastungen durch Hausstandsneugründungen bei gleichzeitigen Alimentationszahlungen, Armutsgefährdung allein erziehender Frauen und daraus folgender Belastungen der Gesundheits-, Justiz- und Sozialbudgets sollten vermindert werden.

Diesem Vorschlag folgte sogleich ein medialer Entrüstungssturm mit Hinweis auf Eigenverantwortlichkeit für die Lebensgestaltung. (Noch stärkere Widerstandsreaktionen gab es rund um die Einführung von Beschränkungen für Raucher, da stand allerdings auch die Tabakindustrie dahinter.)

Tiefenpsychologisch sind diese emotionalen Widerstandshaltungen als verzögerte Rebellion gegen Elternersatzfiguren deutbar: wer sein Selbstwertgefühl primär darauf aufbaut, sich von niemand „etwas sagen“ zu lassen, wird auch wider bessere Einsicht dann opponieren, wenn ihm oder ihr keine Selbstbestimmungsmöglichkeit, vor allem aber die Gefahr der Einschränkung persönlicher Freizügigkeiten erkennbar ist. Vor allem zeigt die konkrete Beratungspraxis auch, dass zahlreiche Männer den Verlust ihrer Hegemonie in der Familie befürchten, wenn ihre Partnerinnen zuviel Wissen über ihre rechtlichen Optionen erlangen und vorbeugend einschüchternd wirken; damit schaffen sie – durchaus beabsichtigt –  Beziehungsstress und Gesundheitsbeeinträchtigungen – nicht nur für die Frau sondern auch für die die Spannung rezipierenden Kinder.

Seit den späten 1990er Jahren sind die Scheidungsquoten zwischenzeitlich kontinuierlich von damals 50 %  auf fast 75 % aller Ehen in den Großstädten und knappe 50 %  im ländlichen Raum angestiegen. Weiters ist eine Zunahme von Gewalt (sexuelle Übergriffe inbegriffen) in Familien registrierbar. Dies scheint aber auch auf die erhöhte Anzeigebereitschaft auf Grund des europaweit vorbildhaften Gewaltschutzgesetzes 1997/ novelliert 2009 zurückführbar zu sein.

Als „Alternatives Verhalten“ im Sinne von Antonovsky in der Paraphrase von Perner (Perner 2011: 24 ff ) bietet sich einerseits zielgruppenspezifische Vermittlung relevanter Informationen und Handlungsweisen mit gleichzeitigem Multimedia-Programm zur generellen Bewusstseinsbildung an.

Fischer und Steinlechner zitieren als Krankheit auch ein Zurückbleiben hinter einem individuellen persönlichen Optimum im Gegensatz zu einem vollen Ausschöpfen der eigenen unreduzierten Erfahrungsmöglichkeiten (Fischer / Steinlechner: 79). Solch eine Negativerfahrung wird vielen Kindern, aber auch Partnerpersonen regelmäßig in der Familie zuteil.

 

5. Gesundheit und Familie im Spiegel der Programme der österreichischen Regierungsparteien

Sucht man im Regierungsprogramm der SPÖ – ÖVP – Regierung für die XXIV. Regierungsperiode 2008 – 2013 nach Widerspiegelungen anerkannter Parameter von Gesundheitsförderung, wird man herb enttäuscht. Zu sehr konzentrieren sich die Aussagen auf operative Schwerpunkte wie Bekenntnisse zur Finanzierung von Sozialversicherungsleistungen oder Pflege- und Betreuungseinrichtungen und die Zielgruppe der Menschen mit Beeinträchtigungen. Nur unter 2.3 des Kapitels „Soziales und Gesundheit“ findet sich unter „Frauengesundheit“ der Satz: „Die Bundesregierung bekennt sich zu Maßnahmen des Schutzes von Opfern psychischer, physischer und sexueller Gewalt (zB Traumabehandlung).“ Sie schafft damit aber gleichzeitig die Suggestion, dieser Bedarf würde sich nur bei Frauen erweisen.

Ähnliche Mängel zeigt das Grundsatzprogramm der SPÖ 1998[5], in dem aus gesundheitspräventivem Blickwinkel nur die Hinweise auf wünschenswerte „fächerübergreifende Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe“ und „Einbeziehung komplementärer Methoden“ (S. 14) auffallen sowie die Verortung von Prävention in der Arbeitswelt und im Konsumentenschutz; auch wird die „strukturell bedingte Benachteiligung von Frauen“ erwähnt (S. 16), aber ein gesundheitspolitischer Bezug nicht mit angedacht.

Ausführlicher aber auch wenig präventionsorientiert zeigt sich das Grundsatzprogramm der ÖVP vom 30. ordentlichen Parteitag am 22. 4. 1995[6]. Dort heißt es, „Es ist die Aufgabe der Familienpolitik, Bedingungen und Wahlmöglichkeiten zu schaffen, damit Frauen, Männer und Kinder ihre Sehnsucht nach Familie und Partnerschaft im Lebensalltag verwirklichen können. Dabei benötigen wir ein neues Verständnis von Familienkultur. Nur weitreichende Änderungen in der Organisation der Arbeitswelt werden das notwendige Gleichgewicht zwischen Familie und Beruf herstellen können.“(S. 26),  und, „Neben der Arbeitswelt entscheiden die Wohnungs-., die Verkehrs- und die Bildungspolitik über die Chancen der Familien.“ (S. 20) es ist zu vermuten, dass mit Bildungspolitik die Vorbereitung auf ein erfolgreiches Erwerbsleben gemeint ist.

Das Fehlen von Public Health Aspekten erklärt sich wohl aus der Berufsqualifikation der Fachleute, die im Auftrag ihrer Parteien die Grundsatzpapiere erarbeiteten. Im Rahmen der SPÖ sind sie zumeist den Arbeitskammern bzw. dem Gewerkschaftsbund, für Familien den Österreichischen Kinderfreunden, zuzuzählen, während die ÖVP nicht nur auf Wirtschaftskammer und Industriellenvereinigung, sondern auch etliche Vorfeld- und Nebenorganisationen der Partei zurückgreifen kann; Public Health und dabei insbesondere die Berücksichtigung der psychischen Gesundheit war aber in den 1990er Jahren noch kein Thema außerhalb der einschlägigen Beamtenschaft und ist es auch heute noch nicht, wie das weiterhin Fehlen des bereits 2002 vom damaligen FPÖ-Gesundheitsstaatsekretär, dem Universitätsprofessor Dr. med. Reinhart Waneck angekündigten und 2009 (!) von dem FPÖ-Ärztesprecher Abg.z.NR Dr. Karlsböck urgierten[7] Nationalen Gesundheitsplanes (und die Kritik des Ärztekammerpräsidenten vom 24. 11. 2010 an dem damals vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger „ersatzweise“ vorgelegten „Masterplan Gesundheit“, der sich ebenfalls nur um Finanzierungsfragen bemühte[8]) zeigt.  Einige umfassenden Public Health-Ansätze inklusiver Berücksichtigung psychischer Gesundheit finden sich in nur einem auf den Waneck-Entwurf reagierenden Papier des Netzwerkes österreichischer Frauengesundheitszentren[9], allerdings frauenspezifisch. Ich führe dies auf Teamzugehörigkeit von Psychologinnen / Psychotherapeutinnen zurück, die über umfangreiche Erfahrungen aus der Beratungspraxis verfügen und daher nicht „vom grünen Tisch“ weg konzipieren.

 

6. Interessen und Konzeptionen

Fragt man danach, welche Interessen in der Frage verbindlicher Bildungsaktivitäten zur Scheidungs- und Scheidungsfolgenprophylaxe konträr aufeinander treffen und damit einheitliches Vorgehen behindern, so zeigt sich einerseits der Helferblick der Politik auf die Sehnsucht derjenigen, die eine Familie gründen (wollen), damit dies zum größtmöglichem Glück (und der Vermeidung von Scheidungen und deren materiellen wie ideellen Schadensfolgen) führen möge – andererseits das Ziel der Sozialversicherungsträger von Kostenreduktion im Gesundheitsbereich: Angststörungen und Depressionen in ihrer Bandbreite von larvierter bis zur Major Depression (Burnout-Symptomatik inbegriffen) betreffen nicht nur Erwachsene sondern zunehmend auch Jugendliche (und Frauen 60 +, deren selbstbestimmte Haushaltführung durch soeben pensionierte Ehemänner gestört wird[10]). Aber auch familiäre Gewalt führt zu Gesundheitskosten – und ebenso werden für Polizei, Jugendwohlfahrtsträger und Justiz Kosten verursacht.

Demgegenüber stehen die Interessen derjenigen Wirtschaftszweige und auch Dienstleistungsberufe, die an Scheidungen und Scheidungsfolgen verdienen: das sind zuerst Wohnungsmarkt und Einrichtungsindustrie, die Interesse an wiederholten Hausstandsneugründungen besitzen, Rechtsanwälte, Mediatoren und Anbieter psychosozialer Dienste (Krisenintervention, Beratung, Psychotherapie, Langzeitbegleitung von Ex-Partnerpersonen wie auch deren Kindern, aber auch Pharmaindustrie und Ärzteschaft mit Angebot von Beruhigungsmitteln bzw. Stimmungsaufhellern) ebenso wie all diejenigen alternativen Wirtschaftszweige, die Rund-um-die-Uhr Zuflucht für Einsame, vor allem Männer, anbieten.

Welche Verhaltensweisen jemand in seelisch belastenden Beziehungssituationen wählt, hängt wiederum von den eingespeicherten Vorbildern ab und die stammen aus der Ursprungsfamilie oder den allgegenwärtigen Medien.  Bettina Schmidt zitiert in ihrem Buch über Eigenverantwortung das Beispiel vom fehlenden Hufnagel (Schmidt: 15). Im Original bei Hans Jonas heißt es: „Der berühmte fehlende Hufnagel macht nicht wirklich den Schmiedegesellen verantwortlich für die verlorene Schlacht und den Verlust des Königreichs. Aber der direkte Kunde, Reiter des Pferdes, hätte wohl einen Regressanspruch an den Schmied, der für die Nachlässigkeit seines Gesellen, ohne dass ihn selbst ein Vorwurf trifft, ,verantwortlich’ ist.“ (Jonas: 172) In dieser Verantwortung für „Erfüllungsgehilfen“ (§ 1313 a ABGB) liegt implizit die Verpflichtung zur Kontrolle von dessen Leistungen.

Aus Art. 8 EMRK 1950, in Österreich in Kraft seit 1958 idF 1998 (Menschenrecht auf Achtung des Privat- und Familienlebens) wird zumeist abgeleitet, dass sich der Staat nur bei Strafrechtsverletzungen einschalten darf. In Absatz 2 heißt es aber ausdrücklich, dass dies auch zum Schutz der Gesundheit erfolgen dürfe. Daraus kann geschlossen werden, dass es sehr wohl in die staatliche Verantwortung fällt, dafür zu sorgen, dass die Voraussetzungen zur Erlangung des „individuellen Optimums“ an Information, Verhaltensanleitung und Korrektur von Manipulationsversuchen breit verfügbar ist. Diese Verantwortung allein an schulische oder außerschulische Lehrkräfte abzugeben, halte ich für Alibihandlung, da aus der psychotherapeutischen Forschung bekannt sein sollte, dass die wesentlichen Prägungen in den ersten sechs Lebensjahren und hauptsächlich durch die unterschwellig tagtäglich erfahrbaren Modelle (Erziehungspersonen und Fernsehvorbilder) erfolgen – aber leider kaum den erwünschten Zielen entsprechen.

Systemische Familientherapie (bzw. deren abgeschwächte Form als Familienintensivbetreuung durch Jugendamtssozialarbeit) als Korrekturmittel bei massiven Störungen der Verhaltensweisen im Familienverband bzw. außerhalb hat kurative Wirkung zum Ziel und wird nur in notorischen Einzelfällen zugestanden, d. h. finanziert.

So genannte Systemische Familienmedizin (Degn: 143 ff) als analoge kurative Methode für die Hausarztpraxis hat sich hingegen infolge der Überlastung durch traditionelle ärztliche Dienstleistungen nicht durchgesetzt.

Es liegt daher nahe, staatliche Stellen wie auch nachgeordnete geeignete Institutionen anzuregen, einerseits in Kategorien der primären Prävention zu denken, andererseits nach anderen Mittlern als Schulen und Ärzten zu suchen. Damit wird der traditionelle Adressatenkreis für Gesundheitsförderung – Arbeitsplatz und Betriebe, Schulen, soziales Wohnumfeld und Krankenhäuser (Naidoo/ Wills:  257 ff) – auf die kleinste kollektive Einheit fokussiert und dadurch gleichzeitig Selbstverantwortung wie auch gemeinschaftliche Kontrolle angesprochen.

In der traditionellen „Organisation“ von Gesundheitsförderung – Erfassung und Bewertung der Gesundheitsbedürfnisse zur Ermittlung des Gesundheitsbedarfs, Planung gesundheitsfördernder Maßnahmen und Evaluierung (Naidoo / Wills: 323 ff) – wird kognitiv und ermahnend an den personalen Adressatenkreis heran gegangen. Verantwortliches Handeln hieße im Zweifel Handlungsverzicht, betont auch Bettina Schmidt (Schmidt: 21). Damit sich aber propagierte Selbstverantwortung nicht zum „Selbstzwang“ (Schmidt: 18) verengt, soll Arbeits- sprich Verhaltensfähigkeit durch Liebes- und vor allem Genussfähigkeit ergänzt werden.

 

7. Familienmedizin als Bildungsaufgabe

Der Begriff Medizin kann nicht nur für den Berufsbereich bzw. flüssige Medikamente, sondern auch synonym für Heilmittel verwendet werden. In der Fassung „Familienmedizin“ kann er mit der Bedeutung „Medizin für die Familie“ wie auch „Familie als Medizin“ konnotiert (und propagiert) werden.

Heilmittel können autoritativ eingeflösst werden oder selbst produziert werden; sie können vorerst bitter schmecken, sie können abhängig machen – sie können aber auch Heilungsmechanismen erfahrbar machen. Geht man nun davon aus, dass auch Selbstverantwortung für die eigene Gesundheit – Schmidt zitiert Kant und die Selbstverpflichtung zu rational fundiertem Handeln (Schmidt: 19) –  „erlernt“  werden muss, sehe ich darin die Gefahr, mittels moralischer Appelle zwar kognitiv Wissen zu vermitteln, vielleicht auch noch Modellverhalten vorzuführen, aber keine Motivation zur Einübung. Kommen dazu noch, wie eben häufig, abweisende Bezugspersonen, die jegliche Einschränkung vorgeblicher Genussfreiheit mehr oder weniger drastisch ablehnen, droht die Gefahr, aus der sozialen Gemeinschaft heraus zu fallen bzw. ausgestoßen zu werden. „Bei allen sozial organisierten Säugetieren und insbesondere beim Menschen ist psychosozialer Konflikt die wichtigste und häufigste Ursache für die Aktivierung der Stressreaktion“, schreibt der Neurobiologe Gerald Hüther, und: „Aber auch rasche, unerwartete Veränderungen des sozialen Rahmens, für den erfolgreiche Coping-Strategien entwickelt wurden, etwa Veränderungen des sozialen Beziehungsgefüges durch Verlust eines Partners oder durch einen raschen Wandel kultureller und sozialer Normen sind Ursachen für unkontrollierbare Belastungen der betroffenen Personen“ und er ergänzt: „Eine weitere häufige Ursache für unkontrollierbaren Stress ist die Unerreichbarkeit von vorgestellten Zielen und die Unerfüllbarkeit von als zwingend empfundenen Bedürfnissen und Wünschen innerhalb des gegebenen soziokulturellen Kontextes. Ebenso wie ein Defizit an relevanter Information die Ursache für inadäquates Verhalten und damit psychosozialen Stress darstellt, kann auch Informationsüberschuss zu Handlungsunfähigkeit und damit einhergehenden unkontrollierbaren Stressbelastungen führen, weil es nicht gelingt, die vorhandenen Informationen hinsichtlich ihrer aktuellen Relevanz zu klassifizieren.“ (Hüther: 416 f).

Wann jemand mit Stresshormonausschüttungen reagiert, ist individuell verschieden. Werden diese aber nicht „ausgedrückt“ – durch körperliche Aktivität inklusive Aussprechen und künstlerischem Ausdruck – bleiben sie in Bindegewebe, Muskulatur und Zellen gespeichert; sie können zwar meist durch unterschiedliche (fremde wie auch eigene!) psycho- wie auch physiotherapeutische Interventionen beseitigt werden, doch werden diese Behandlungsmethoden meist von einer unwissenden Nachbarschaft lächerlich gemacht.

Es empfiehlt sich daher im Sinne von Public Health engagierte Multiplikatoren inmitten der Bandbreite von Informationsflut an alle und fokussierter Konzentration auf Einzelne zu finden, die Prävention nicht nur kognitiv sondern auch emotional „in Beziehung“ vermitteln können. „In Beziehung“ deswegen, weil der Sozialkontakt innerhalb überschaubarer Gruppenmitglieder auch Wertschätzung und Motivation zur Selbstbestimmung – beides anerkannte Gesundheitsfaktoren – vermitteln kann, wenn auch Gewalt, und sei sie noch so subtil, verzichtet wird.

Familie wäre der ideale Multiplikator – vorausgesetzt, sie versteht sich nicht als Repräsentant der Staats-Gewalt und versucht im Sinne von „Schwarzer Pädagogik“[11] Gehorsam und militärische Disziplin (Perner 2012: 65 ff), d. h. Unterwerfung über Hochstresszufügung,  durchzusetzen.

Da Familienbilder soziokulturellem Wandel unterliegen und sich traditionell im Spannungsfeld politischer Ideologien und deren Manipulationsstrategien befinden, scheint eine Dreiteilung von salutogener Ermächtigung sinnvoll: einerseits gezielte Information UND Diskussion der Kraft der Selbstgestaltung und Selbstverantwortung mittels der neuen interaktiven Medien; andererseits schulische bzw. außerschulische Wissensvermittlung samt Selbsterfahrung und Training zur Erkenntnis  des eigenen Innenlebens innerhalb von Reiz-Reaktions-Schemata; zum dritten Unterstützung durch einen Medienmix, wie er in den 1970er Jahren mit den Programmen „Spiel – Baustein des Lebens“ oder „Buch – Partner des Kindes“ erfolgreich war (Kombination von TV-Sendung bzw. Video, heute DVD, Begleitbuch und Gesprächsrunden in Einrichtungen der Erwachsenenbildung; letzte könnten auf andere Kommunikationsorte wie zB Warteräume in Gesundheitseinrichtungen aber auch Kaufhäusern erweitert werden).

In der psychoanalytischen Sozialtherapie nach Harald Picker gilt der Slogan „Bindung durch Attraktion“: man muss nicht zwingen und damit Menschen zu „Normadressaten“ versklaven, wenn man ihre Bedürfnisse nach Anleitung zur Persönlichkeitsvervollkommnung und Autonomie gleichwertig  respektiert.

 

Verwendete Literatur:

Ajdacic-Gross V. / Rehm J., Psychische Erkrankungen und Suizide. In: Gutzwiller F. / Paccaud F. (Hg.), s. u.

Antonovsky A., Salutogenese. Zur Entmystifizierung der Gesundheit.  Tübingen 1997

Badelt F., Psychosomatische Vorsorgemedizin. Seelische Balance durch polares Denken und altchinesische

Phasenwandlungslehre. Wien / New York 2008

Degn B., Der Patient und sein familiärer Hintergrund. Grundbegriffe der Systemischen Familienmedizin. In:

Fuchs H-J. (Hg.), s. u.

Fischer C. / Steinlechner M., Der Krankheitsbegriff der Psychoanalyse. In:  Pritz A. / Petzold H. (Hg.), s. u.

Freidl W., Gesundheitliche Gerechtigkeit – eine zentrale Herausforderung für Public Health. In: Sprenger M.

(Hg), s. u.

Fuchs H- J. (Hg.), Wege zur patientenorientierten Medizin. Wien 2002

Gutzwiller F. / Paccaud F. (Hg.), Sozial- und Präventivmedizin – Public Health. Bern 1996 / 2011

Haller M. / Müller B., Gesundheitliches Wohlbefinden im sozialen Kontext. In: Sprenger (Hg.) s. u.

Härle W., Ethik.  Berlin / New York 2011

Hüther G., Gewalterfahrungen und Verarbeitung traumatischer Erinnerungen aus neurobiologischer Sicht. In:

Petzold H. G. et al., s. u.

Jonas H., Das Prinzip Verantwortung. Versuch einer Ethik für die technologische Zivilisation. Frankfurt / M.

1984

Naidoo J. / Wills J., Lehrbuch der Gesundheitsförderung.  Köln 2003

Neuhold C., Wie wird Gesundheitsförderung messbar und sichtbar? – Evaluation von Gesundheitsförderung im

regionalen Setting. In: Sprenger M. (Hg.), s. u.

Packard V., Die große Verschwendung. Frankfurt/ M. 1960

Pammer C., Migration und Public Health in Österreich. In: Sprenger M. (Hg.), s. u.

Perner R. A., Der erschöpfte Mensch. St. Pölten 2012

Perner R. A., Die Überwindung der Ich-Sucht. Sozialkompetenz und Salutogenese. Innsbruck  2009

Perner R. A., Hand – Herz – Hirn. Zur Salutogenese mentaler Gesundheit. Matzen / Wien  2011

Petzold H. G. / Wolf H-U. / Landgrebe B. / Josic Z., Das Trauma überwinden. Integrative Modelle der

Traumatherapie.  Paderborn  2002

Pritz A. / Petzold H. (Hg.), Der Krankheitsbegriff in der modernen Psychotherapie. Paderborn 1992

Reis-Klingspiegl K. / Pöcheim E. / Schlemmer G., Community Readiness oder die Kunst des rechten

Augenblicks. Wissen und Intuition für eine schwierige Praxis. In: Sprenger M. (Hg.), s. u.

Rosenbrock R., Das deutsche Präventionsgesetz 2005 – ein gescheiterter Anlauf. In. Sprenger M. (Hg.) s. u.

Rutschky K., Schwarze Pädagogik. Quellen zur Naturgeschichte der bürgerlichen Erziehung,  Berlin 1977/ 97

Schmidt B., Eigenverantwortung haben immer die Anderen. Der Verantwortungsdiskurs im Gesundheitswesen.

Bern 2008

Somaini B., Aidsprävention in der Schweiz. In: Sprenger M. (Hg.), s. u.

Sprenger M. (Hg.), Public Health in Österreich und Europa. Lengerich 2005

 

Fußnoten

[1] Dies ist eine leider immer wieder zu beobachtende Tatsache: auf Grund der hohen Konkurrenz der beiden Berufsgruppen untereinander sowie mit Fachleuten des Systems Psychiatrie besteht ein ängstliches Schutzverhalten, sich nicht einer möglichen Überprüfung kognitiven Wissens auszusetzen statt die praktischen Kenntnisse und Erfahrungen ergänzend zu vereinen.

[2] R. A. Perner war von 2005 – 2010 Mitglied des wissenschaftlichen Fachbeirats des Fonds Gesundes Österreich und damit in Kenntnis der Evaluationsergebnisse  von Werbemaßnahmen.

[3] Vgl. 587. Sitzung des Bundesrats am 1. Juni 1994 http://www.parlament.gv.at/PAKT/VHG/BR/BRSITZ_00587/imfname_149361.pdf (abgerufen am 1. 4. 2012)

[4] http://www.livenet.de/neuigkeiten/international/107822-usa_staatliche_gelder_fuer_ehevorbereitung.html  abgerufen am 1. 4. 2012)

[5] http://www.spoe.at/bilder/d251/spoe_partei_programm.pdf , abgerufen am 15. 12. 2011

[6] http://www.oevp.at/download/000298.pdf , abgerufen am 22. 12. 2011

[7] http://www.ots.at/presseaussendung/OTS_20090905_OTS50032/alpbachfpoe-karlsboeck-nationalen-gesundheitsplan-endlich-definieren   , abgerufen am 2. 4. 2012

[8] http://www.news.at/articles/1047/30/281720/gesundheits-plan-fast-pisa-studie-kritik-aerztekammer-praesident , abgerufen am 2. 4. 2012

[9] http://www.fgz.co.at/fileadmin/hochgeladene_dateien/pdfs/pdfs_allgemain/grundsaetzenetzwerkoefgzaktuell.pdfabgerufen am 2. 4. 2012

[10] So der Vorsitzende des Verbandsvorstandes im Hauptverband der Sozialversicherungsträger Österreichs, Dr. Hans-Jörg Schelling, im Rahmen der Podiumsdiskussion anlässlich der Buchpräsentation von R. A. Perner, „Der erschöpfte Mensch“ am 15. 2. 2012.

[11] Vgl. Rutschky K., Schwarze Pädagogik